医保基金是群众的“救命钱”，其安全关乎千家万户。2025年医保基金监管持续保持高压态势，近期国家医保局公布了第一批飞行检查典型案例，很多公立医院、民营医院、基层医疗机构甚至是药店，都被检查出了系统性的违规问题，违规金额跨度巨大，从数千元到超 3400万元不等。这些案例不仅暴露了医疗机构存在的共性顽疾，更向所有从业者宣告：医保合规，已然成为关乎生存发展的“生命线”，不容丝毫懈怠！

一、收费管理：重复收费、分解收费成“重灾区”

在本次公布的案例中，收费管理方面的问题尤为突出，重复收费、分解收费成为违规的“重灾区”。内蒙古某三甲医院，将全腹部CT检查拆分为上腹、中腹、下腹三次收费，这种看似“精明”的操作，实则是对医保基金的公然侵蚀，仅这一项违规涉及金额就超400万元；同时，该院在“贴敷治疗”收费上超标准操作，按耗材数量而非创面计费，累计违规金额高达3466.7万元。无独有偶，重庆市某医院也因泪道冲洗与泪小点扩张重复收费，以及超敏 C反应蛋白测定等检验项目过度检查，最终被罚没715万元。

此类违规行为重点关注的方向包括：收费与项目内涵不符，例如“全身麻醉”项目，其内涵已包含呼吸支持，却仍同时收取“呼吸机辅助呼吸”费用；拆分收费，将单一操作刻意拆分为多个项目，像“脊柱椎间融合器植入术”分解收取脊髓松解术费用；超标准收费，如“骨密度测定”不按“次”计价，而是违规按部位收费等。这些行为严重破坏了医保收费的公平性和规范性，必须引起高度重视。

二、诊疗规范：过度检查、超范围执业问题突出

诊疗规范领域同样存在诸多乱象，过度检查和超范围执业问题突出。河北省某医院，对60 岁以上患者普遍开展性激素检测，如促卵泡刺激素等项目，在缺乏临床依据的情况下，涉及金额达2000余万元，这无疑是对医疗资源的极大浪费，也是对患者权益的侵害。民营专科医院也存在类似问题，将自费中药热奄包串换为医保目录内“封包治疗”，甚至超说明书使用降糖药，涉案金额66.76万元。

需要重点关注的是无指征检查，比如短期住院患者频繁检测“糖化血红蛋白”；超执业范围行为，像口腔机构在无资质的情况下开展种植牙并纳入医保结算；以及中医诊疗乱象，包括埋针治疗未按规范操作、收费单位错误等情况。这些问题不仅影响医疗质量，更严重违反医保规定，扰乱了正常的医疗秩序。

三、药品耗材：串换项目、进销存不符成 “潜规则”

药品耗材方面，串换项目、进销存不符似乎成了行业内的 “潜规则”。重庆某民营医院，将党参段串换为党参片上传医保系统，还超范围使用血塞通注射液；内蒙古某医院则出现医用耗材进销存不符的情况，超声耦合剂实际使用量远低于结算量。

在药品耗材管理上，需重点关注串换药品/耗材行为，如将磁共振平扫串换为“脑功能成像” 进行收费；非集采药品滥用问题，部分民营医院高价销售非中选药品，违反协议定价；以及冷链管理缺失现象，在没有冷疗设备的情况下，却依然收取“冷刺激”费用。这些违规操作不仅损害了医保基金利益，也对患者的用药安全构成潜在威胁。

四、内部管理：自查自纠流于形式，整改不力

内部管理环节暴露出的问题同样令人担忧，自查自纠流于形式、整改不力的情况屡见不鲜。内蒙古某医院在飞检前自查退回金额为0元，飞检后也仅退回3.23万元，82项问题长期未得到有效整改；江西某医院自查退回金额不足违规总额的1%，42项问题涉及金额高达 592.8万元。

此类问题重点关注虚假整改，即未建立长效机制，导致同类问题反复出现；财务账目混乱，表现为会计凭证缺失、发票附件不全，进销存记录与实物严重不符；以及人员资质漏洞，如助理医师独立开方、医保医师编码缺失等情况。内部管理的松懈，使得违规行为有了滋生的土壤，必须加以重视和整改。

五、基层与民营机构：小问题频发，监管全面收紧

基层与民营机构虽然单笔违规金额相对较小，但小问题频发，同样不容忽视。重庆武隆区社区卫生中心因串换药品、重复收费，涉及金额8.6万元；民营眼科医院也存在串换诊疗项目、超资质收费的问题，单次违规金额达8776元。

针对基层与民营机构，重点关注慢性病管理漏洞，如超医保目录限制开药，脂肪乳注射液滥用等情况；家庭医生签约造假，虚报服务、伪造档案；以及药店违规售药，执业药师不在岗、处方登记缺失等问题。随着监管的全面收紧，这些看似不起眼的小问题，也可能引发严重后果。

2025年医保飞检呈现出三大新特点，预示着监管模式的重大变革。技术穿透式监管成为常态，药品追溯码全场景应用，电子处方与智能系统无缝对接，从技术层面杜绝串换造假行为；处罚力度升级，采用“处罚组合拳”，除追回违规资金外，普遍实施等额罚款，如重庆某医院就因违规被罚392万元，甚至暂停医保协议；“回头看”常态化，对既往违规机构进行重点复查，确保整改落实到位，形成监管闭环。

面对日益严格的医保监管，医疗机构该如何应对？建立内控体系是关键，定期核查收费与项目的匹配性，从源头上杜绝分解、超标准收费等违规行为；强化人员培训，组织医护人员重点学习DRG/DIP支付规则、医保目录限制条款，提升全员合规意识；拥抱技术监管，积极接入医保智能监控系统，实现诊疗行为实时预警，及时发现并纠正问题；主动自查自纠，参照《医疗保障基金使用监督管条例》，建立详细的问题台账，并限期整改，将合规融入日常运营的每一个环节。

医保飞检已从过去的“运动式抽查”彻底转向“常态化严管”，任何医疗机构若继续心存侥幸，试图触碰医保红线，终将付出“退费+罚款+信用降级”的惨痛代价。

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