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2025年第一批医保飞检违规案例公布!医疗机构需重点关注的五大雷区

医保基金是群众的“救命钱”,其安全关乎千家万户。2025年医保基金监管持续保持高压态势,近期国家医保局公布了第一批飞行检查典型案例,很多公立医院、民营医院、基层医疗机构甚至是药店,都被检查出了系统性的违规问题,违规金额跨度巨大,从数千元到超 3400万元不等。这些案例不仅暴露了医疗机构存在的共性顽疾,更向所有从业者宣告:医保合规,已然成为关乎生存发展的“生命线”,不容丝毫懈怠!


一、收费管理:重复收费、分解收费成“重灾区”


在本次公布的案例中,收费管理方面的问题尤为突出,重复收费、分解收费成为违规的“重灾区”。内蒙古某三甲医院,将全腹部CT检查拆分为上腹、中腹、下腹三次收费,这种看似“精明”的操作,实则是对医保基金的公然侵蚀,仅这一项违规涉及金额就超400万元;同时,该院在“贴敷治疗”收费上超标准操作,按耗材数量而非创面计费,累计违规金额高达3466.7万元。无独有偶,重庆市某医院也因泪道冲洗与泪小点扩张重复收费,以及超敏 C反应蛋白测定等检验项目过度检查,最终被罚没715万元。


此类违规行为重点关注的方向包括:收费与项目内涵不符,例如“全身麻醉”项目,其内涵已包含呼吸支持,却仍同时收取“呼吸机辅助呼吸”费用;拆分收费,将单一操作刻意拆分为多个项目,像“脊柱椎间融合器植入术”分解收取脊髓松解术费用;超标准收费,如“骨密度测定”不按“次”计价,而是违规按部位收费等。这些行为严重破坏了医保收费的公平性和规范性,必须引起高度重视。


二、诊疗规范:过度检查、超范围执业问题突出


诊疗规范领域同样存在诸多乱象,过度检查和超范围执业问题突出。河北省某医院,对60 岁以上患者普遍开展性激素检测,如促卵泡刺激素等项目,在缺乏临床依据的情况下,涉及金额达2000余万元,这无疑是对医疗资源的极大浪费,也是对患者权益的侵害。民营专科医院也存在类似问题,将自费中药热奄包串换为医保目录内“封包治疗”,甚至超说明书使用降糖药,涉案金额66.76万元。


需要重点关注的是无指征检查,比如短期住院患者频繁检测“糖化血红蛋白”;超执业范围行为,像口腔机构在无资质的情况下开展种植牙并纳入医保结算;以及中医诊疗乱象,包括埋针治疗未按规范操作、收费单位错误等情况。这些问题不仅影响医疗质量,更严重违反医保规定,扰乱了正常的医疗秩序。


三、药品耗材:串换项目、进销存不符成 “潜规则”


药品耗材方面,串换项目、进销存不符似乎成了行业内的 “潜规则”。重庆某民营医院,将党参段串换为党参片上传医保系统,还超范围使用血塞通注射液;内蒙古某医院则出现医用耗材进销存不符的情况,超声耦合剂实际使用量远低于结算量。


在药品耗材管理上,需重点关注串换药品/耗材行为,如将磁共振平扫串换为“脑功能成像” 进行收费;非集采药品滥用问题,部分民营医院高价销售非中选药品,违反协议定价;以及冷链管理缺失现象,在没有冷疗设备的情况下,却依然收取“冷刺激”费用。这些违规操作不仅损害了医保基金利益,也对患者的用药安全构成潜在威胁。


四、内部管理:自查自纠流于形式,整改不力


内部管理环节暴露出的问题同样令人担忧,自查自纠流于形式、整改不力的情况屡见不鲜。内蒙古某医院在飞检前自查退回金额为0元,飞检后也仅退回3.23万元,82项问题长期未得到有效整改;江西某医院自查退回金额不足违规总额的1%,42项问题涉及金额高达 592.8万元。


此类问题重点关注虚假整改,即未建立长效机制,导致同类问题反复出现;财务账目混乱,表现为会计凭证缺失、发票附件不全,进销存记录与实物严重不符;以及人员资质漏洞,如助理医师独立开方、医保医师编码缺失等情况。内部管理的松懈,使得违规行为有了滋生的土壤,必须加以重视和整改。


五、基层与民营机构:小问题频发,监管全面收紧


基层与民营机构虽然单笔违规金额相对较小,但小问题频发,同样不容忽视。重庆武隆区社区卫生中心因串换药品、重复收费,涉及金额8.6万元;民营眼科医院也存在串换诊疗项目、超资质收费的问题,单次违规金额达8776元。


针对基层与民营机构,重点关注慢性病管理漏洞,如超医保目录限制开药,脂肪乳注射液滥用等情况;家庭医生签约造假,虚报服务、伪造档案;以及药店违规售药,执业药师不在岗、处方登记缺失等问题。随着监管的全面收紧,这些看似不起眼的小问题,也可能引发严重后果。


2025年医保飞检呈现出三大新特点,预示着监管模式的重大变革。技术穿透式监管成为常态,药品追溯码全场景应用,电子处方与智能系统无缝对接,从技术层面杜绝串换造假行为;处罚力度升级,采用“处罚组合拳”,除追回违规资金外,普遍实施等额罚款,如重庆某医院就因违规被罚392万元,甚至暂停医保协议;“回头看”常态化,对既往违规机构进行重点复查,确保整改落实到位,形成监管闭环。


面对日益严格的医保监管,医疗机构该如何应对?建立内控体系是关键,定期核查收费与项目的匹配性,从源头上杜绝分解、超标准收费等违规行为;强化人员培训,组织医护人员重点学习DRG/DIP支付规则、医保目录限制条款,提升全员合规意识;拥抱技术监管,积极接入医保智能监控系统,实现诊疗行为实时预警,及时发现并纠正问题;主动自查自纠,参照《医疗保障基金使用监督管条例》,建立详细的问题台账,并限期整改,将合规融入日常运营的每一个环节。


医保飞检已从过去的“运动式抽查”彻底转向“常态化严管”,任何医疗机构若继续心存侥幸,试图触碰医保红线,终将付出“退费+罚款+信用降级”的惨痛代价。


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