一张电子处方开出，AI系统已经同步分析药品合理性；一次住院结算完成，大数据模型立即筛查是否存在分解住院嫌疑。医保监管的“眼睛”，正在变得无处不在。

“李医生，您刚才开的这个处方，系统提示有重复用药风险，建议复核。”正在坐诊的李医生看了一眼电脑屏幕上弹出的提示，轻轻叹了口气。

他知道，这不是医院HIS系统的普通提醒，而是刚刚接入的医保智能监管系统在实时工作。

如果过去的医保监管是“抓坏人”，那么从2026年开始，它正在演变为一部覆盖全民的“预防犯罪”智能系统。今天，随着国家医保局一纸新规《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》的印发，这部系统的升级蓝图全面公开。它到底有多厉害？你的看病钱，又会因此被如何守护？

1.升级，飞行检查的三个全覆盖

这份文件中最引人注目的，莫过于飞行检查的全面升级。政策明确要求，到2026年，医保飞行检查将实现“三个全覆盖”。

这意味着什么？意味着不仅覆盖全国所有省份，还将囊括从大型三甲医院到社区诊所的所有定点医药机构，从医保经办机构到每一位参保人、每一家参保单位的所有基金使用主体，以及基本医保、生育保险、大病保险、长护险等所有险种。

过去可能存在的监管盲区，在2026年将被彻底打破。

新政精准锁定了监管重点：在地区层面，那些基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常以及整改不力的统筹地区将成为重点关注对象。

在机构层面，基金使用量大、举报线索集中的定点医药机构将被重点检查。而在科室层面，骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔等七大领域被列为监管核心。

2.创新，三类飞检模式的精准打击

为提升监管效能，新政创新推出了三类飞行检查模式。年度飞检聚焦重点地区与机构，进行系统性检查；专项飞检紧盯社会关注的热点问题，如高值耗材滥用、虚假住院等。

最值得关注的是“点穴式”飞检——针对大数据筛查出的异常线索，开展短平快、精准化的检查，就像精准的点穴手法，直击问题要害。

特别值得注意的是，长护险这一新险种也首次被纳入专项飞检范围，实现了新险种监管的同步补位。随着我国人口老龄化加剧，长护险基金规模不断扩大，确保其安全运行变得尤为重要。

3.智能，AI如何改变医保监管

技术赋能成为此次新政的最大亮点。人工智能在医保监管中的应用场景得到全面拓展，一个智能化的医保监管时代正在加速到来。

针对DRG/DIP支付方式改革后出现的高编高套、分解住院等新型违规问题，政策提出将开发适配的单病种监管模型。这意味着基金监管正从传统的项目监管，转向项目与病种协同监管的新模式。

更为前沿的是，依托医保影像云建设，医保部门正在探索“人工智能+影像识别”的监管模式。这一技术能精准识别虚假检查、耗材异常使用等行为，让原本隐蔽的违规操作无所遁形。

新政还明确了一个重要方向：尝试通过AI自动生成监管规则、筛查疑点线索。所有经过验证的成熟地方监管模型，都将嵌入国家医保信息平台并向全国推广。

4.防控，织密三道安全防线

全流程监管体系的构建，让医保基金的安全防线更加严密。新政明确推进事前提醒、事中审核、事后监管三道防线建设，并设定了明确的时间表：力争2026年底前，实现定点医药机构事前提醒系统接入率超过70%。

针对不同规模的机构，政策给出了差异化方案。对于中小医药机构，鼓励其免费调用省级医保信息平台的事前提醒功能模块；而大型医药机构，则可将国家公开的监管规则和知识点嵌入自身HIS系统，提升个性化管理效率。

通过定期将事后监管中发现的成熟规则推至事前、事中环节，医保部门正在形成一个梯次拦截违法违规行为的协同效应，从源头减少基金浪费与流失。

5.变革，医保监管的三大趋势

透过这份文件，我们可以清晰地看到医保监管的三大趋势变化。首先是监管逻辑的根本转变——从事后处罚转向全流程智能防控。AI与大数据的深度应用，让监管变得更精准、更前置。

其次是飞行检查常态化，成为行业标配。“全覆盖”要求意味着医保基金监管不再是阶段性行动，而是贯穿全年的高压态势，所有医药机构都将纳入常态化监督。

最后是监管范围的延伸。长护险等新险种被纳入监管视野，标志着我国医保监管体系正在不断完善，确保基金安全覆盖医疗保障全领域。这一变化也反映出，医保监管正从被动应对向主动布局转变。

6.背景，严监管背后的三重考量

任何政策的出台都有其深刻背景，2026年医保监管新政的背后，同样有着多重因素的推动。首当其冲的是医保基金压力。

随着人口老龄化加剧和医疗消费升级，医保基金收支平衡压力不断增大。通过严格监管减少基金浪费与流失，成为保障基金可持续运行的关键。

其次是适配支付改革的需要。DRG/DIP支付方式全面推开后，传统监管手段已难以应对新型违规形式，亟需通过AI等技术手段提升监管能力，确保支付改革平稳推进。

最后是回应民生诉求。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全使用始终牵动社会神经。严监管不仅是技术和管理问题，更是回应民生诉求、维护社会公平正义的必然选择。

随着2026年医保监管新规的实施，一张覆盖全国的智能监管网络正悄然形成。当一位患者完成一次检查，AI系统已在云端分析影像的合理性；当一张处方被开出，实时审核系统已在评估用药的必要性。

可以预见，未来两年内，重点科室的合规运营将成为重中之重。被列为监管核心的骨科、肿瘤等领域，将面临更规范的诊疗流程与收费行为审查。医保监管的智能眼睛正变得越发锐利，每一分医保基金的使用，都在被更严密地守护着。

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